Влияние воспалительных заболеваний кишечника на риск развития колоректального рака

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как язвенный колит и болезнь Крона являются установленными фактороми риска развития колоректального рака (КРР). Длительно существующее воспаление слизистой оболочки кишечника создает условия для злокачественной трансформации клеток. Согласно данным современных исследований, у пациентов с ВЗК риск развития колоректального рака в 2–3 раза выше, чем в общей популяции.

Механизмы развития рака на фоне ВЗК

Хроническое воспаление является ключевым фактором, запускающим многоступенчатый процесс канцерогенеза.

• Постоянное повреждение и восстановление клеток слизистой оболочки увеличивает вероятность генетических ошибок и ведет к накоплению генетических мутаций.

• Активация иммунной системы сопровождается выработкой активных форм кислорода и азота, которые вызывают окислительный стресс и повреждение ДНК.

• Воспалительные цитокины (специальные сигнальные белки иммунной системы), такие как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α)  и интерлейкин-6 (IL-6), стимулируют пролиферацию клеток и подавляют апоптоз (запрограммированную клеточную смерть), создавая тем самым условия для злокачественного перерождения.

Вклад дисбиоза кишечника в процесс канцерогенеза

Изменение состава микробиоты нарушает метаболизм желчных кислот и способствует выработке канцерогенных веществ. Некоторые виды бактерий продуцируют вещества, обладающие прямым  канцерогенным потенциалом.

Особенности риска при разных формах ВЗК

Риск развития колоректального рака существенно различается в зависимости от формы ВЗК.

При язвенном колите, для которого характерно непрерывное поражение слизистой оболочки толстой кишки, риск наиболее высок у пациентов с панколитом (тотальным поражением).

Кумулятивный риск развития КРР достигает 18% через 30 лет после постановки диагноза. Развитию инвазивного рака, как правило, предшествует дисплазия эпителия — изменение клеток и структуры слизистой оболочки, являющееся предраковым состоянием.

Сигналы предраковых состояний

Критически важный фактор предотвращения развития КРР – своевременное выявление предраковых изменений. Пациентам с длительным течением ВЗК (более 8–10 лет) необходимо обращать внимание на следующие тревожные признаки:

Изменение характера симптомов заболевания

Появление новых, нехарактерных ранее симптомов или значительное усиление существующих проявлений может указывать на развитие дисплазии.

Особое внимание следует уделять изменению паттерна диареи: стойкому изменению консистенции стула, увеличению его объема, появлению новых примесей, а также возникновению ночных позывов и увеличению частоты дефекаций.

Кровь в стуле

• Появление крови в каловых массах, особенно если этот симптом ранее не был характерен для течения заболевания.

• Изменение привычного характера кровотечения (например, цвета крови, ее количества или частоты).

Необъяснимая потеря веса

Снижение массы тела на 5% и более от исходной в течение 6 месяцев без изменения диеты или физической активности.

Усиление болей в животе

Изменение характера, интенсивности или локализации болевого синдрома, особенно если боли становятся постоянными и не связаны с приемом пищи.

Дополнительные симптомы, заслуживающие внимания:

• прогрессирующая слабость и повышенная утомляемость;

• снижение уровня гемоглобина (анемия) при отсутствии явных причин;

• стойкое снижение аппетита и изменение пищевых привычек;

• пальпируемое образование в брюшной полости.

Стратегии профилактики и лечения

Основой успешной профилактики КРР у пациентов с ВЗК является приверженность программе диспансерного наблюдения, включающей регулярный контроль и достижение стойкой ремиссии заболевания.

Регулярный эндоскопический мониторинг – краеугольный камень профилактики канцерогенеза. Учитывая, что при ВЗК чаще всего поражаются толстая кишка и дистальный отдел подвздошной кишки.

Колоноскопия является основным методом диагностики и наблюдения. Современные рекомендации предполагают проведение колоноскопии с множественной биопсией (из 4–6 точек через каждые 10 см толстой кишки) и прицельной биопсией всех подозрительных участков каждые 1–2 года, начиная с 8–10 года заболевания. При этом используется хромоэндоскопия с применением специальных красителей для выявления участков дисплазии и их гистологической оценки.

Медикаментозная профилактика играет важную роль в поддержании ремиссии и снижении онкологического риска. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) обладают способностью подавлять воспаление, уменьшать окислительный стресс и индуцировать апоптоз потенциально злокачественных клеток, снижая таким образом риск развития КРР на 50–75%. Для контроля тяжелого воспаления также активно используются иммуносупрессоры и генно-инженерная биологическая терапия.

Хирургическая профилактика – при невозможности контролировать риск консервативными методами, хирургическое вмешательство становится важным компонентом управления рисками развития КРР.

Профилактическая колэктомия рассматривается как основной метод у пациентов с язвенным колитом и подтвержденной высокой степенью дисплазии, особенно при ее мультифокальном (множественном) характере.

Выделяют три вида колэктомии:

• Частичная колэктомия: удаление сегмента толстой кишки;

• Субтотальная колэктомия: удаление большей части ободочной кишки;

• Тотальная колэктомия (колопроктэктомия): удаление всей толстой и прямой кишки.

Решение о проведении колэктомии принимается индивидуально, после тщательной оценки соотношения риска рака и операционных рисков. Современные реконструктивные методики, такие как формирование илеоанального резервуара (илеоанальный анастомоз), позволяют во многих случаях сохранить непрерывность пищеварительного тракта и естественный пассаж, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Коррекция образа жизни

Общие рекомендации для снижения риска включают:

·         Полный отказ от курения.

·         Регулярную физическую активность.

·         Соблюдение сбалансированной диеты с преобладанием пищевых волокон, фруктов и овощей, и ограничением потребления красного и переработанного мяса.

Современные методы диагностики и мониторинга

Развитие диагностических технологий существенно повысило возможности раннего выявления предраковых состояний и дисплазии у пациентов с ВЗК.

Эндоскопические методы

Данная технология использует специальные узкополосные оптические фильтры, которые усиливают контрастность сосудов и поверхностных структур слизистой оболочки. Это позволяет детально оценить сосудистый рисунок и архитектонику крипт (ямочный рисунок), что помогает эндоскописту выявлять даже минимальные участки дисплазии, невидимые при белом свете.

• Хромоэндоскопия с прицельной биопсией – эндоскопия с увеличением и оптическим хроматозом. Сочетает возможности оптического увеличения изображения и цифровой обработки для характеристики тканей. Эта технология позволяет проводить гистологическую оценку подозрительных участков слизистой оболочки во время эндоскопического исследования, что значительно повышает точность прицельной биопсии.

• Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ) – процедура, при которой ультразвуковой датчик, прикрепленный к эндоскопу, используется для получения снимков глубоких слоев пищеварительного тракта.

Диагностическая визуализация

Стандартные эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия не позволяют визуализировать большую часть тонкой кишки. Для оценки состояния этого отдела, а также окружающих тканей и органов брюшной полости применяются методы лучевой диагностики, прежде всего энтерография — специализированное исследование тонкой кишки с помощью КТ или МРТ.

Компьютерная томография. Снимки с разных ракурсов позволяют получить более достоверное изображение внутренних органов. Разновидностью данного обследования является КТ-энтерография, во время которой строится трехмерное изображение, способствующее более качественной визуализации тонкой кишки по сравнению с другими органами. Для получения лучшего изображения кишечника вводится специальный контрастный препарат.

МР-энтерография (Магнитно-резонансная энтерография)

Данный метод использует мощное магнитное поле и радиоволны для создания высококачественных изображений тонкой кишки. Главными преимуществами МР-энтерографии являются отсутствие лучевой нагрузки и превосходная визуализация отека и воспалительных изменений в стенке кишки (признак "трансмурального воспаления"). Это делает МРТ методом выбора для динамического наблюдения за пациентами, особенно молодыми, требующего многократных повторных исследований.

Ирригоскопия — это рентгенологическое исследование толстой кишки, при котором через прямую кишку вводится контрастное вещество (сульфат бария). Метод позволяет оценить рельеф слизистой, форму и проходимость толстой кишки. Однако, по сравнению с КТ-колонографией и МРТ, ирригоскопия обладает меньшей чувствительностью в выявлении ранних опухолей и предраковых изменений и в современной клинической практике применяется реже.

Молекулярно-генетические исследования и перспективные направления

Открывают новые возможности в персонализированном подходе, помогают с максимальной точностью определить риск развития заболевания и подобрать терапию, которая будет наиболее эффективна для конкретного человека. Среди таких исследований:

• Изучение изменений в ДНК, которые могут «включать» или «выключать» гены, влияющие на рост опухоли.

• Поиск герминальных и соматических мутаций в генах-супрессорах опухоли (например, TP53) и генах, отвечающих за репарацию ДНК.

• Оценка микросателлитной нестабильности (MSI) — состояния, при котором нарушена способность клетки исправлять ошибки в ДНК.

Перспективные направления

Разработка биомаркеров для неинвазивного мониторинга

Анализ фекальных биомаркеров: Комбинация теста на фекальный кальпротектин (маркер воспаления) с анализом ДНК опухолевых клеток в кале (например, тест FIT-DNA) рассматривается как высокоперспективный метод для скрининга в промежутках между эндоскопическими исследованиями.

Жидкостная биопсия

Анализ циркулирующей опухолевой ДНК в плазме крови является многообещающим инструментом для раннего выявления злокачественной трансформации и мониторинга ответа на терапию. Этот метод особенно важен для динамического наблюдения за пациентами из групп высокого риска.

Изучение микробиома кишечника

Дисбиоз кишечника признан независимым фактором риска.. Исследования показывают, что определенные штаммы бактерий могут оказывать протективное действие, в то время как другие ассоциированы с повышенным риском канцерогенеза.

Прогноз для пациентов с ВЗК за последние десятилетия значительно улучшился благодаря внедрению программ  эндоскопического мониторинга и появлению новых классов лекарственных препаратов. Приверженность программе динамического наблюдения и современным методам лечения позволяет в большинстве случаев предотвратить развитие КРР или выявить его на самой ранней, потенциально излечимой стадии.