Заболевания

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — злокачественное новообразование конечного отдела толстой кишки. Занимает третье место среди опухолей органов желудочно-кишечного тракта и седьмое в общей структуре онкозаболеваемости. Отмечается тревожная тенденция к «омоложению» болезни — если раньше пик заболеваемости приходился на возраст 60–70 лет, то сейчас около 15% диагнозов устанавливается у пациентов моложе 50 лет.

Основные сведения

Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки длиной примерно 15–18 см, который начинается от сигмовидной кишки и заканчивается анальным каналом. Рак развивается при злокачественном перерождении клеток слизистой оболочки кишки в результате накопления генетических мутаций. Процесс канцерогенеза может занимать 5–15 лет, начинаясь с предраковых изменений (например, аденоматозных полипов).

По характеру роста опухоли классифицируют на:

• экзофитные — растут в просвет кишки;
• эндофитные (инфильтративные) — распространяются в толще кишечной стенки;
• смешанные — сочетают оба типа роста;
• блюдцеобразные — имеют вид язвы с приподнятыми краями.

Кто в группе риска

Основные факторы, повышающие вероятность заболевания.

Немодифицируемые (неуправляемые):

• возраст старше 50 лет;
• наследственная предрасположенность (семейные полипозные синдромы, Lynch-синдром);
• наличие в анамнезе аденоматозных полипов;
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Модифицируемые:

• диета с избытком красного и переработанного мяса, недостатком пищевых волокон;
• курение (повышает риск в 1,5–2 раза);
• злоупотребление алкоголем;
• ожирение (индекс массы тела >30);
• гиподинамия;
• сахарный диабет 2 типа.

Разновидности заболевания

Гистологическая классификация выделяет несколько основных видов рака прямой кишки:

• аденокарцинома (более 90% случаев) —  высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная;
• муцинозная аденокарцинома;
• перстневидно-клеточный рак;
• плоскоклеточный рак (чаще встречается в анальном канале);
• нейроэндокринные опухоли;
• недифференцированный рак.

Как проявляется заболевание

Особенность рака прямой кишки — длительное бессимптомное течение на ранних стадиях. Первые признаки часто неспецифичны.

Ранние симптомы:

• изменение характера стула (чередование запоров и диареи, «лентовидный» стул, ощущение неполного опорожнения кишечника);
• кровотечения (выделение алой крови или темных сгустков, положительный анализ кала на скрытую кровь);
• дискомфорт (тяжесть, ложные позывы к дефекации, боли).

Поздние симптомы:

• общая слабость, утомляемость;
• необъяснимая потеря веса;
• анемия (бледность, слабость);
• кишечная непроходимость;
• сильные боли в тазу и животе.

Симптомы при метастазировании:

• в печень —  тяжесть в правом подреберье, желтуха;
• в легкие —  кашель, одышка;
• в кости —  боли;
• в головной мозг —  неврологические нарушения.

Методы диагностики

Первичное обследование: сбор анамнеза, пальцевое ректальное исследование, анализ кала на скрытую кровь.

Эндоскопия с биопсией: колоноскопия (золотой стандарт), ректороманоскопия. Биопсия с гистологическим исследованием обязательна для подтверждения диагноза.

Методы визуализации для стадирования:

• МРТ малого таза — наиболее точный метод для оценки местного распространения опухоли;
• КТ органов грудной и брюшной полости для выявления отдаленных метастазов;
• ПЭТ-КТ в сложных диагностических случаях.

Лабораторные исследования: онкомаркеры (РЭА, CA 19-9), общий и биохимический анализы крови.

Дифференциальная диагностика проводится с геморроем, анальными трещинами, воспалительными заболеваниями кишечника, доброкачественными опухолями и полипами.

Лечение

Тактика лечения определяется стадией заболевания и локализацией опухоли и обсуждается на мультидисциплинарном консилиуме (хирург-онколог, химиотерапевт, радиотерапевт).

1. Хирургическое лечение — основной метод.

Органосохраняющие операции (при ранних стадиях): трансанальная эндоскопическая микрохирургия.

Радикальные операции:

• передняя резекция (при опухолях верхней трети прямой кишки);
• низкая передняя резекция (при опухолях средней и нижней трети);
• брюшно-промежностная экстирпация (при опухолях нижней трети с вовлечением сфинктерного аппарата);
• во время операции выполняется тотальная мезоректумэктомия — удаление прямой кишки вместе с окружающей жировой клетчаткой (мезоректумом), где находятся лимфоузлы.

2. Комбинированное и комплексное лечение

• Для снижения риска рецидива при местно-распространенных опухолях часто применяется неоадъювантная (предоперационная) лучевая или химиолучевая терапия.
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия показана при наличии неблагоприятных факторов (метастазы в лимфоузлах).
• Таргетная терапия и иммунотерапия применяются при метастатическом раке и определяются по результатам молекулярно-генетического тестирования опухоли.

Наблюдение и реабилитация

После завершения лечения требуется регулярное наблюдение:

• периодические осмотры онколога, контроль уровня РЭА;
• КТ органов грудной/брюшной полости;
• колоноскопия.

Реабилитация включает диетотерапию, ЛФК, психологическую поддержку и обучение уходу за стомой (при ее наличии).

Профилактика

• Первичная: здоровое питание с преобладанием клетчатки, физическая активность, отказ от курения и ограничение алкоголя.
• Вторичная (скрининг): колоноскопия с 45 лет (или раньше при отягощенной наследственности), анализ кала на скрытую кровь.