Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

Хронический миелолейкоз — это онкологическое заболевание системы крови, при котором происходит избыточное образование измененных лейкоцитов в костном мозге. ХМЛ составляет примерно 15–20% всех случаев лейкозов у взрослых. Ежегодно выявляется у 1–1,5 человек на 100 тыс. населения, в России диагностируется около 800–1000 новых случаев в год. Заболевание может развиться в любом возрасте, но наиболее часто встречается у людей 40–50 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Основные сведения

Хронический миелолейкоз возникает из-за уникальной генетической поломки в стволовой клетке костного мозга. Эта поломка приводит к образованию так называемой Филадельфийской хромосомы — специфического маркера заболевания, который формируется в результате слияния двух генов: ABL из 9-й хромосомы и BCR из 22-й хромосомы. Образующийся в результате аномальный ген BCR-ABL действует как «всегда включенный» сигнал, постоянно приказывающий клеткам крови бесконтрольно делиться и размножаться. Этот процесс начинается именно в стволовой клетке костного мозга, что объясняет системный характер заболевания и вовлечение всех ростков кроветворения.

Стадии развития заболевания:

Хроническая фаза (обнаруживается у 85% пациентов на момент диагностики) — характеризуется медленным прогрессированием в течение нескольких лет. На этой стадии заболевание хорошо поддается лечению, и большинство пациентов достигают значительного улучшения состояния.
Фаза акселерации (переходная стадия) — отмечается ускорение болезни, снижение эффективности стандартной терапии, появление дополнительных генетических нарушений. Без адекватного лечения эта фаза обычно длится 6–9 месяцев.
Бластный криз (терминальная стадия) — происходит быстрое прогрессирование с резким ухудшением состояния, напоминающее острый лейкоз. На этой стадии лечение значительно менее эффективно.

Факторы риска

У большинства пациентов не удается выявить конкретную причину развития заболевания, что говорит о сложном многофакторном механизме его возникновения. Тем не менее, выделяют несколько факторов, которые могут повышать риск развития ХМЛ.

Немодифицируемые (неуправляемые) факторы:

возраст 40–60 лет (пик заболеваемости);
мужской пол (риск выше на 20–30%).

Модифицируемые (управляемые) факторы:

ионизирующая радиация (проживание в зонах с повышенным радиационным фоном, профессиональный контакт);
контакт с химическими мутагенами (бензол, пестициды, некоторые промышленные химикаты);
длительный прием цитостатических препаратов, используемых для лечения других онкологических заболеваний;
лучевая терапия, применяемая при лечении других видов рака;
определенные вирусные инфекции, способные провоцировать генетические поломки.

Симптомы и клинические проявления

Проявления в хронической фазе

Многие пациенты на начальной стадии не испытывают выраженных симптомов, и заболевание обнаруживается случайно при обследовании.

Общие симптомы — повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности.
Вегетативные нарушения — повышенная потливость, особенно ночная, непереносимость жары.
Дискомфорт в животе — ощущение тяжести и распирания в левом подреберье из-за увеличения селезенки.
Обменные нарушения — снижение веса без видимой причины, потеря аппетита.
Болевой синдром: боли в костях и суставах, ощущение распирания в костях.
Проявления анемии — бледность кожи, головокружения, одышка при физической нагрузке.

Симптомы в фазе акселерации и бластного криза

Выраженная интоксикация — высокая температура, проливные поты, резкая слабость.
Геморрагический синдром — повышенная кровоточивость, появление синяков, носовые кровотечения.
Инфекционные осложнения — частые простудные заболевания, обострения хронических инфекций.
Лимфоаденопатия — увеличение лимфатических узлов в разных областях тела.
Кожные проявления: появление специфических образований на коже.

Диагностика

Обязательный диагностический минимум

Развернутый общий анализ крови — показывает характерные изменения: значительное увеличение количества лейкоцитов, появление молодых форм клеток, возможное снижение гемоглобина и тромбоцитов.
Биохимический анализ крови — выявляет повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), мочевой кислоты, возможные нарушения функции печени.
Цитогенетическое исследование (изучения структуры и количества хромосом в клетках) — позволяет обнаружить Филадельфийскую хромосому в клетках костного мозга.
Молекулярно-генетическое исследование (полимеразная цепная реакция — ПЦР) — определяет наличие специфического генетического маркера BCR-ABL, что подтверждает диагноз.
Трепанобиопсия костного мозга (взятие плотной части костного мозга из кости) — дает полное представление о состоянии кроветворной ткани.

Дополнительные методы диагностики

УЗИ органов брюшной полости — оценивает размеры печени и селезенки;
Рентгенография грудной клетки — исключает осложнения со стороны органов дыхания;
Иммунофенотипирование — уточняет тип клеток при трудностях диагностики.

Современные подходы к лечению

Основной метод терапии — таргетные препараты — ингибиторы тирозинкиназ.

Современное лечение ХМЛ основано на применении специальных лекарств, которые целенаправленно блокируют активность патологического белка, вызывающего заболевание. Эти препараты принимаются непрерывно в виде таблеток и позволяют большинству пациентов вести обычный образ жизни. Качество жизни большинства пациентов на фоне современной терапии остается высоким, что позволяет им сохранять социальную и профессиональную активность.

Лечение обычно продолжается пожизненно, однако у части пациентов при наличии длительного глубокого молекулярного ответа прием ингибиторов тирозинкиназ может быть отменен при тщательном молекулярно-генетическом мониторинге. Строгое соблюдение схемы приема лекарств является залогом длительного контроля над заболеванием. Даже временные перерывы в лечении могут привести к развитию устойчивости к терапии и прогрессированию заболевания.

Дополнительные методы лечения:

химиотерапия — применяется в ограниченных случаях при непереносимости современных методов лечения;
лечение осложнений — коррекция анемии, борьба с инфекциями, контроль побочных эффектов;
аллогенная трансплантация костного мозга — рассматривается у молодых пациентов с агрессивным течением болезни или при неэффективности лекарственной терапии или в фазе бластного криза.

Аллогенная трансплантация костного мозга — это пересадка пациенту здоровых кроветворных клеток от совместимого донора. Процедура позволяет «заменить» больной костный мозг на здоровый, что может привести к полному излечению от ХМЛ.

Основные этапы: поиск генетически совместимого донора, подготовка пациента высокодозной химиотерапией, введение донорских клеток и период приживления трансплантата. Преимущество процедуры — возможность полного излечения за счет «эффекта донора», когда пересаженные иммунные клетки атакуют остаточные опухолевые клетки. Риски включают реакцию «трансплантат против хозяина», инфекционные осложнения и токсичность подготовки.

После процедуры требуется пожизненное наблюдение и прием препаратов для профилактики осложнений.

Критерии эффективности лечения:

гематологический ответ — нормализация показателей общего анализа крови;
цитогенетический ответ — значительное уменьшение или исчезновение клеток с Филадельфийской хромосомой;
молекулярный ответ — снижение до неопределяемого уровня специфического генетического маркера заболевания.

Современная терапия позволяет достичь состояния глубокого молекулярного ответа, когда патологический ген BCR-ABL не обнаруживается в крови высокочувствительными методами исследования. Это состояние считается оптимальным результатом лечения и связано с наилучшим прогнозом.

Прогноз заболевания

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при ХМЛ благоприятный. Большинство пациентов достигают стабильной ремиссии в течение многих лет, сохранения качества жизни и трудоспособности, а также продолжительности жизни, близкой к общей популяции.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

После установления диагноза и начала терапии пациенты требуют регулярного контроля:

ежемесячные анализы крови в первые 6–12 месяцев лечения;
контроль молекулярного ответа каждые 3–6 месяцев;
оценка переносимости терапии и коррекция побочных эффектов;
своевременное изменение тактики лечения при недостаточной эффективности.

Диспансерное наблюдение продолжается при стабилизации состояния. При достижении стабильного ответа на лечение требуются:

контрольные осмотры гематологом каждые 3–6 месяцев;
регулярное молекулярно-генетическое исследование 2–4 раза в год;
консультации смежных специалистов при необходимости;
ежегодное комплексное обследование для оценки общего состояния здоровья.

Важные аспекты наблюдения:

непрерывность терапии — ключевой фактор успеха лечения;
своевременная коррекция доз препаратов при развитии побочных эффектов;
обучение пациента самоконтролю и раннему выявлению признаков ухудшения.

Профилактика

Первичная профилактика:

соблюдение мер радиационной безопасности на производстве и в быту;
использование средств индивидуальной защиты при работе с химическими веществами;
регулярные профилактические осмотры для групп профессионального риска;
здоровый образ жизни, укрепление иммунной системы.

Большинство случаев заболевания возникают спонтанно без видимой причины, что подчеркивает важность регулярных профилактических обследований для раннего выявления патологии.

Меры для пациентов с установленным диагнозом:

строгое соблюдение назначенной схемы лечения;
регулярный контроль эффективности терапии;
немедленное обращение к врачу при появлении новых симптомов или ухудшении состояния.
информирование лечащего врача о всех принимаемых лекарственных препаратах.

Заболевания