Рак молочной железы: методы диагностики

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее распространенное онкологическое заболевание у женщин. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,3 миллиона новых случаев. В России на его долю приходится более 22% всех злокачественных новообразований среди женского населения.

Для лечения раннее обнаружение имеет решающее значение: при выявлении РМЖ на I стадии пятилетняя выживаемость превышает 95%, что в большинстве случаев позволяет достичь полного излечения. Современные методы диагностики позволяют выявлять не только инвазивный рак на ранних стадиях, но и его неинвазивные формы, такие как протоковая и дольковая карцинома in situ.

Диагностика РМЖ представляет собой многоуровневый процесс, который включает скрининг, уточняющую визуализацию и морфологическое подтверждение диагноза.

Скрининг

Скрининг — это профилактическое обследование здоровых людей, не имеющих жалоб или симптомов заболевания. Его цель — выявление рака на доклинической стадии, когда опухоль еще не проявляется внешне и не определяется при пальпации. Основная задача — обнаружить опухоль, когда ее размер минимален и отсутствуют признаки поражения лимфатических узлов.

Маммография

Маммография — «золотой стандарт» скрининга рака молочной железы. Это рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения, такие как опухолевые образования диаметром от 5 мм, и микрокальцинаты — мелкие отложения кальция, которые могут быть ранним признаком внутрипротокового рака.

Современные виды маммографии:

• Цифровая маммография обеспечивает высокое качество изображения, позволяет увеличивать и детально изучать подозрительные участки, а также хранить данные в электронном виде. На сегодняшний день это стандартная технология скрининга.
• Томосинтез (3D-маммография) — инновационная технология, создающая серию тонких срезов ткани молочной железы. Это позволяет врачу оценить структуру без наслоения тканей, что существенно повышает точность диагностики и снижает количество ложноположительных результатов, особенно у женщин с плотной тканью молочной железы.

Показания к маммографии:

• Женщинам от 40 до 75 лет — один раз в два года в рамках диспансеризации.
• Женщинам из групп повышенного риска (мутации BRCA1/BRCA2, отягощенный семейный анамнез, лучевая терапия грудной клетки в анамнезе) — ежегодно, начиная с возраста, определенного врачом (часто с 35 лет).
• При появлении симптомов (уплотнение, выделения из соска, изменение формы груди) исследование проводится вне зависимости от возраста.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является важным дополнением к маммографии, особенно у женщин с плотной структурой ткани молочных желез, где чувствительность маммографии снижается. Метод эффективен для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и исследования кровоснабжения с помощью допплера. Под контролем УЗИ выполняется прицельная биопсия, что повышает точность забора материала.

Преимущества УЗИ:

• Безопасность — отсутствие лучевой нагрузки позволяет применять метод многократно, в том числе у беременных и кормящих женщин.
• Точная оценка лимфатических узлов и характера образований. Идеальный метод для навигации при проведении биопсии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ молочных желез — самый чувствительный метод визуализации, способный выявить небольшие опухоли, невидимые при маммографии и УЗИ. Однако из-за более низкой специфичности (риска ложноположительных результатов) он не используется как рутинный скрининговый метод для всех женщин. При МРТ с контрастным усилением оценивается кинетика накопления контраста, что помогает дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы.

Основные показания к МРТ:

• Скрининг женщин из групп высокого риска (носители мутаций BRCA1/BRCA2, отягощенный семейный анамнез).
• Уточнение распространенности опухоли перед планированием органосохраняющей операции.
• Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии.
• Поиск первичной опухоли при метастазах неизвестного происхождения.
• Дифференциальная диагностика рецидива и рубцовых изменений после лечения.

Уточняющая диагностика при обнаружении изменений

При выявлении подозрительных изменений применяются методы, направленные на морфологическую верификацию диагноза.

Биопсия

Биопсия — единственный метод, позволяющий со 100% точностью подтвердить или исключить злокачественный процесс. Все виды биопсии проводятся под контролем визуализации (УЗИ, маммографии, МРТ).

Основные виды биопсии:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — забор клеток для цитологии. Быстрая, но имеет ограниченную информативность, так как не позволяет оценить структуру ткани.
• Трепан-биопсия (core biopsy) — забор столбика ткани для гистологического исследования. Это основной метод верификации, позволяющий оценить архитектонику ткани, тип опухоли и степень инвазии.
• Вакуумная биопсия — позволяет удалить подозрительный участок полностью через небольшой прокол. Особенно ценна при множественных микрокальцинатах.

Дуктография (галактография)

Контрастное исследование млечных протоков, выполняемое при наличии патологических выделений из соска. Позволяет выявить внутрипротоковые образования (например, папиллому или рак).

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)

Метод оценивает метаболическую активность тканей. Применяется преимущественно для стадирования уже подтвержденного РМЖ.

Основные задачи ПЭТ/КТ:

• Выявление отдаленных метастазов.
• Оценка ответа на терапию.
• Дифференциальная диагностика рецидива и послеоперационных изменений.

Лабораторная и молекулярная диагностика

Гистологическое исследование

Проводится после биопсии или операции и является обязательным для постановки окончательного диагноза. Включает определение типа опухоли, степени злокачественности, размера, глубины инвазии и состояния краев резекции.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ)

Определяет биологические характеристики опухолевых клеток через выявление специфических белков-маркеров. Это исследование критически важно для выбора тактики лечения.

Оцениваются ключевые маркеры:

• Рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR): их наличие указывает на чувствительность опухоли к гормональной терапии.
• HER2/neu: гиперэкспрессия свидетельствует об агрессивном течении, но открывает возможности для таргетной терапии.
• Ki-67: индекс пролиферативной активности, показывающий скорость деления опухолевых клеток.

Генетические тесты

• Анализ на мутации BRCA1/BRCA2 проводится при отягощенном семейном анамнезе и влияет на тактику лечения и профилактики контралатерального (в противоположной железе) рака.
• Молекулярное профилирование опухоли (например, Oncotype DX, MammaPrint) помогает оценить индивидуальный риск рецидива и определить необходимость назначения химиотерапии.

Онкомаркеры

CA 15-3 и РЭА (раково-эмбриональный антиген) используются только для мониторинга лечения и раннего выявления рецидивов у пациенток с установленным диагнозом. Из-за низкой специфичности они не применяются для первичной диагностики.

Самообследование молочных желез

Регулярное самообследование — важный элемент онконастороженности, позволяющий женщине заметить изменения. Рекомендуется проводить ежемесячно, на 5–12 день менструального цикла. Оно не заменяет скрининг у специалиста, а дополняет его.

На что обращать внимание:

• Появление уплотнений, узлов.
• Изменение формы, размера, контуров груди.
• Кожные изменения (покраснение, отек, «лимонная корка», изъязвления).
• Патологические выделения из соска.
• Втяжение соска или кожи.
• Увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Индивидуальный подход к диагностике

Для женщин со средним риском:

• Ежегодный осмотр гинеколога.
• Маммография с 40 лет каждые 1–2 года.
• УЗИ как дополнительный метод при плотной ткани молочных желез.

Для женщин с высоким риском:

• Начало скрининга на 5–10 лет раньше возраста самого молодого больного родственника.
• Ежегодная МРТ в сочетании с маммографией.
• Консультация генетика и тестирование на мутации BRCA.

Особые случаи:

• При беременности и лактации: УЗИ — основной метод; маммография возможна с защитой живота.
• При наличии грудных имплантов: применяются специальные позиции при маммографии; МРТ — для оценки целостности имплантов.

Перспективные методы

• Жидкостная биопсия — выявление циркулирующей опухолевой ДНК в крови. Перспективна для сверхранней диагностики, мониторинга ответа на лечение и выявления резистентности.
• ПЭТ-МРТ — сочетает точную анатомическую визуализацию МРТ и метаболическую оценку ПЭТ, что позволяет точнее оценивать распространенность процесса и гетерогенность опухоли.

Новые контрастные препараты для МРТ увеличивают точность в определении злокачественности образований.